Draagt mindfulnesstraining bij aan het welzijn van huisartsen?

Training van vaardigheden van mindfulness en zelfcompassie zijn de laatste decennia onder de aandacht gekomen om veerkracht ten aanzien van stress te ontwikkelen. Er zijn aanwijzingen dat verbetering van vaardigheden van mindfulness en zelfcompassie het welzijn en werkplezier van huisartsen verbeteren.

Toenemende werkstress en burn-out en als gevolg daarvan afnemend werkplezier onder huisartsen en huisartsen in opleiding is een veelbesproken en toenemend probleem. De toenemende zorgvraag vanuit de (vergrijzende) patiëntenpopulatie, toegenomen administratieve lasten en overheveling van zorg van de 2^e naar de 1^e lijn spelen hierbij een rol.(1) Maatschappelijk staan we voor het vraagstuk hoe we met elkaar kunnen zorgen dat iedereen in Nederland laagdrempelig toegang blijft hebben tot een huisarts en tot goede huisartsenzorg.

Er zijn sterke signalen dat mindfulness het welzijn en functioneren van artsen bevordert. Met dit artikel hebben wij als doel de belangrijkste wetenschappelijke literatuur te beoordelen, met de vraagstelling: wat is het effect van mindfulness op het welzijn en functioneren van huisartsen? Is er bewijs dat zelfcompassie hierin een cruciale rol speelt?

Auteurs: Anne Top, Barbara Doeleman-van Veldhoven, Bas Geerdes, John Oosterink

Inleiding:

Jonge (huis)artsen beginnen vaak met veel enthousiasme, energie en idealisme aan hun loopbaan om kwalitatieve zorg en een positieve bijdrage te leveren aan het leven van hun patiënten. Een zorgbarend grote groep huisartsen kampt echter na verloop van tijd met werkgerelateerde spanningsklachten en gevoelens van overbelasting. Hierdoor verminderen enthousiasme en werkplezier.(2–6) Deze ontwikkeling is niet alleen problematisch voor de betrokken arts, maar kan ook leiden tot verminderde kwaliteit van patiëntenzorg en een toegenomen risico op medische fouten(2,5,7,8)

Mindfulness is de laatste decennia toenemend onder de aandacht gekomen als vaardigheid in de omgang met stressvolle situaties; zowel voorgezonde individuen als voor  patiënten met diverse psychische en somatische aandoeningen. Mindfulnesstraining lijkt ook effectief te zijn in het verminderen van burn-outklachten (9,10).

Er zijn verschillende definities van mindfulness. In dit artikel gebruiken we de definitie die afgeleid is van de beschrijving van mindfulness door Feldman en Kuyken in 2019. (11) Deze definitie luidt: ‘mindfulness is het vermogen en de bereidheid om bij elke situatie en elke ervaring aandachtig aanwezig te zijn met open interesse, mildheid en vriendelijkheid, zonder over de ervaring te oordelen’. Mindfulness is dus een resultante van verschillende vaardigheden. 

Er zijn inmiddels meerdere op mindfulness gebaseerde trainingsprogramma’s ontwikkeld, die zijn toegespitst op verschillende doelgroepen. Kernelementen van mindfulnessprogramma’s zijn: uitleg over de theoretische achtergrond, zelfbewustzijn, aandacht zonder oordeel en meditatie.

De meest gangbare en onderzochte op mindfulness gebaseerde interventies (MBI’s) zijn de oorspronkelijke mindfulness-based stress reduction (MBSR) en de mindfulness-based cognitive therapy (MBCT). De MBCT is een moderatie van de MBSR, aanvankelijk specifiek ontwikkeld voor mensen met recidiverende depressieklachten. Beide zijn 8 weken durende trainingen bestaande uit wekelijkse groepsbijeenkomsten van 2,5 uur en dagelijkse thuisbeoefening.  

Burn-out symptomen en stress kunnen geassocieerd zijn met medische fouten door artsen. (8) (12) (13) Een deel van de werkstress onder artsen is terug te voeren naar empathische distress; de arts lijdt als het ware mee met de patiënt wat leidt tot emotionele uitputting en traumatische stress. Wanneer compassie daarentegen overheerst, ervaart de arts naast empathie ook verbondenheid zonder overspoeld te worden door het lijden van de patiënt, waarbij de arts de intentie en het gevoel heeft bij te kunnen dragen aan verlichten van het lijden. Compassie wordt gedefinieerd als het herkennen van lijden bij de ander en de intentie hebben dit lijden te verlichten. (14)(15) Mindfulnesstraining is effectief in het vergroten van  compassie. 

Een andere oorzaak van stress onder artsen is de angst voor het maken van fouten. Ook hierbij lijkt compassie – vooral ook voor zichzelf (zelfcompassie)- bij te dragen aan minder stress en meer mentaal-emotionele veerkracht. 

Zelfcompassie is volgens de definitie van Neff (14)(16) gericht op met mildheid, begrip en compassie omgaan met jezelf in tijden van tegenslag, teleurstelling en falen. Het is opgebouwd uit drie elementen: (1)Mindfulness als vermogen om met openheid en interesse een relatie aan te gaan met wat er speelt. (2) Gedeelde menselijkheid, bewustzijn dat lijden, teleurstelling en distress bij het mens-zijn horen. (3)Vriendelijkheid en mildheid naar jezelf. 

Uit de bovengenoemde definitie komt naar voren dat mindfulness en zelfcompassie een nauwe relatie hebben met elkaar verbonden zijn.

Methode:

We startten met een oriënterende search in Pubmed naar effecten van mindfulness bij artsen. Uit deze search kwam onder andere de systematische review van Scheepers et al uit 2018 naar voren. Deze zorgvuldig uitgevoerde systematische review voldeed vrijwel exact aan onze onderzoeksvraag. Aangezien deze review gebaseerd was op literatuur tot mei 2018 besloten we als onderzoeksgroep deze search te herhalen om te zien of er tussen mei 2018 en augustus 2020 nog nieuwe en vooral voor huisartsen relevante onderzoeken werden gepubliceerd. We besloten daarbij te focussen op de onderzoeken met de hoogste bewijskracht. Dit betekende in eerste instantie het includeren van systematische reviews of meta-analyses en, indien deze onvoldoende beschikbaar waren,  selecteerden we randomized controlled trials. We hadden daarbij niet de intentie zelf een systematische review uit te voeren.

De search van Scheepers et al herhaalden we in PubMed.. Zij hanteerden een brede zoekstrategie en includeerden daarbij het gebruik van vrije tekst- en trefwoorden (MeSH-termen) op het onderwerp mindfulness en artsen. Hierbij beoordeelden we de gevonden literatuur specifiek op huisartsen als onderzoekspopulatie. Exclusiecriteria daarbij waren artikelen in een andere taal dan het Engels of Nederlands en tevens mocht het geen ingezonden brief of commentaar betreffen. De gevonden artikelen werden handmatig beoordeeld door AT op titel,bij voldoende geschiktheid ook op abstract en indien relevant voor onze onderzoeksvraag volledig doorgenomen en vervolgens in de onderzoeksgroep besproken. Binnen de gevonden resultaten analyseerden we of relevant onderzoek was verricht naar de rol en effecten van zelfcompassie.

Resultaten:

Bovenstaande search leverde 404 artikelen op, waarvan 38 relevant voor onze onderzoeksvraag. We vonden geen nieuwe reviews of RCT’s uitsluitend gericht op huisartsen, wel enkele pilot studies (15,16) Onder de 38 artikelen bevonden zich twee meta-analyses en drie systematische reviews die grotendeels voldeden aan onze criteria, waardoor we gezien de bewijskracht besloten te focussen op deze artikelen.

Scheepers e.a. verrichtten een systematische review naar het effect van MBI op welzijn en werkprestatie bij artsen.(17) De geïncludeerde studies betroffen onderzoeken bij diverse specialismen; zowel bij artsen als bij artsen in opleiding tot specialist. Hieronder bevonden zich enkele onderzoeken waarbij huisartsen waren geïncludeerd.

De auteurs concluderen dat de effecten van MBI variëren naar gelang de vorm en inhoud van de training en de setting. Artsen ondervinden voordelen van de MBI’s, vooral als ze bij aanvang meer stress ervaren. Groepstraining én trainingen waarbij breed aandacht was voor meerdere mindfulness-componenten, gaven de meest positieve resultaten. Positieve effecten bestonden vooral uit een toegenomen welzijn, zowel privé als werkgerelateerd én een verbeterd interpersoonlijk functioneren. Echter vrijwel alle geïncludeerde studies bezaten methodologische tekortkomingen, zoals zelfselectie, ontbreken van controlegroepen en zelfrapportage van uitkomsten. Effecten van zelfcompassie werden in deze studie niet specifiek onderzocht. 

Ruiz-Fernandez e.a.(18)  verrichtten een meta-analyse naar de effectiviteit van MBSR op stress, mindfulness en zelfcompassie bij artsen en verpleegkundigen. Slechts 6 artikelen voldeden volledig aan hun inclusiecriteria voor de meta-analyse.

Vier studies waren geschikt om het effect van MBSR op stress te bepalen, waarbij sprake was van een matig, maar significant effect (standardized mean difference 0,65 (CI 0,08-1,22), (Z=2,25, p ≤ 0,05)). Daarnaast zorgde MBSR voor een duidelijke toename van mindfulness in de interventiegroepen ten opzichte van de controlegroepen (standardized mean difference 1,1 (0,17-2,04), met een significante effect size (Z=2,33; P≤ 0,05)). Bij het interpreteren van al deze resultaten, moet wel rekening gehouden worden met een hoge heterogeniteit en een zekere inconsistentie tussen de studies.

Voor effect op zelfcompassie vonden de auteurs onvoldoende bewijs met name door het ontbreken van kwantitatieve uitkomstmaten. Slechts één studie leverde alle relevante data. Deze ene studie toonde wél een significante toename van zelfcompassie. 

Kriakous et al. (19) onderzochten tevens de effectiviteit van MBSR, maar dan in een systematische review en op de uitkomstmaten stress, burn-out, stemming, psychologische distress, zelfcompassie, veerkracht en mindfulness. De onderzoekspopulatie bestond uit een brede groep zorgverleners, variërend van maatschappelijk werkers tot artsen, waaronder ook huisartsen. De geïncludeerde studies hebben enige overlap met de studies van Ruiz-Fernandez.

MBSR zorgde voor een significante verbetering van ervaren stress, psychologische distress, mindfulness en zelfcompassie in de meerderheid van de geïncludeerde studies. De effecten van MBSR op stemming en burn-out waren inconsistent in de studies en op veerkracht werd geen duidelijk effect gevonden. De grootte van deze effecten is echter lastig te interpreteren, aangezien er geen effectgrootte berekend werd. Kriakous e.a. baseren hun conclusies op het feit dat bijvoorbeeld 18 van de 30 geïncludeerde artikelen een significant effect op stress lieten zien en 4 artikelen geen significant effect. Daaruit concludeerden zij dat sprake was van een significant effect op ervaren distress. 

Spinelli e.a.(20,21) verrichtten een meta-analyse naar de effecten van MBI op medische hulpverleners  of hulpverleners in opleiding, waarbij ze uitsluitend randomized-controlled trials includeerden. Ze selecteerden 38 studies met een totaal van 2505 hulpverleners. De minderheid van deze groep was arts. De beoordeelde uitkomstmaten waren: distress, welzijn (waaronder zelfcompassie), gezondheid, presteren en mindfulness. De aan distress gerelateerde uitkomstmaten angst (Hedge’s g 0,47), depressie (Hedge’s g 0,41) en stress (Hedge’s g 0,52) lieten een significant matig effect zien. Op burn-out, welzijn, mindfulness en zelfcompassie werd na de interventie  een licht effect gevonden (Hedge’s g respectievelijk 0,26, 0,32, 0,35 en 0,35). Opvallend is dat de effectmaten groter waren bij afgestudeerde medische hulpverleners dan bij hen die nog in opleiding waren. Op gezondheidsklachten en werkprestatie vond deze studie geen significant effect.

De laatste relevante review betreft Braun e.a.(22). Zij onderzochten in een systematische review naast de effectiviteit van mindfulnesstraining op medische hulpverleners ook het effect op patiëntenzorg. De resultaten laten een duidelijk verband zien tussen mindfulnesstraining en door medische hulpverleners ervaren patiëntenzorg. De medische hulpverleners meenden betere zorg te leveren en voelden zich competenter na mindfulnesstraining. Meetbare effecten op patiëntenzorg en patiëntveiligheid waren niet eenduidig en derhalve niet goed te interpreteren. De studies die geïncludeerd werden waren methodologisch zeer heterogeen (zowel interventie als cross-sectioneel van opzet) en veel van de uitkomstmaten betreffen zelfrapportage en zijn derhalve onderhevig aan response bias.

Tot slot benoemen we kort het onderzoek van Van Wietmarschen e.a.(23), vanwege de voor H&W relevante populatie, namelijk Nederlandse huisartsen. Deze Nederlandse “mixed-method- studie” laat zien dat een mindfulnesstraining van 8 weken voor huisartsen significante stressreductie geeft (na interventie Cohen’s d -0.9, na 6 maanden -0,5) en dat zelfcompassie toeneemt (na interventie Cohen’s d 0,8 na 6 maanden 1,2). De bewijskracht van deze studie is uiteraard veel lager dan de bovengenoemde systematische reviews en meta-analyses, maar heeft vergelijkbare resultaten.

Beschouwing

Dit onderzoek toont aan dat mindfulnesstraining effectief is in het verbeteren van het welzijn en het verminderen van stress van artsen. Wij hebben gekeken naar de onderzoeken met de hoogste bewijskracht, dus systematische reviews en meta-analyses. Uit deze onderzoeken is nog onvoldoende bewijs voor zelfcompassie als essentiële determinant bij de effectiviteit van mindfulnesstraining.

Opvallend is dat de laatste drie jaar vijf systematische reviews dan wel meta-analyses zijn verschenen naar de effecten van mindfulnesstraining op zorgverleners. Belangrijke verschillen in deze onderzoeken zijn enerzijds het type MBI (variërend van heel divers tot specifiek MBSR) en anderzijds de uitkomstmaten (variërend van specifiek op welzijn of presteren tot uitgebreide uitkomstmaten gerelateerd aan welbevinden of prestatie). Ook de onderzoekspopulatie in de onderzoeken was zeer divers. Dit bemoeilijkt de beantwoording van onze onderzoeksvraag naar het effect van mindfulnesstraining op het welzijn en functioneren van huisartsen. Hoewel wij geen onderzoek van de hoogste bewijskracht specifiek gericht op huisartsen vonden, valt te concluderen dat mindfulnesstraining het welzijn van huisartsen verbetert Voor verbetering op het functioneren vonden wij onvoldoende bewijs.

Uit de systematische review van Scheepers e.a. blijkt meer effectiviteit van MBI naarmate artsen bij aanvang van de mindfulnesstraining meer stress ervaarden. Dit klinkt paradoxaal: artsen die reeds veel druk ervaren, krijgen een intensieve extra taak en dat draagt bij aan meer welzijn. Belangrijk hierbij is dat mindfulnesstraining artsen in staat stelt beter te prioriteren en relativeren.(20,21,24) Dit leidt waarschijnlijk tot effectiever werken met als gevolg afname van stress. Bovendien blijkt uit de studies dat de artsen daadwerkelijk in staat zijn mindfulnessvaardigheden te implementeren in hun dagelijks leven; ook na het beëindigen van de training. Deze implementatie is extra van belang, aangezien onderzoeken suggereren dat meer oefening leidt tot sterkere effecten.(23,25) Daarbij valt op dat groepstrainingen effectiever zijn dan individuele trainingen. Enerzijds komt dit waarschijnlijk door erkenning en herkenning van ervaringen bij collegae met daarbij het besef van medemenselijkheid en anderzijds is het doorbreken van isolatie een mogelijke factor. Deze isolatie zou wel eens specifiek bij huisartsen extra belangrijk kunnen zijn, aangezien huisartsen een solistisch beroep beoefenen. Dit wordt ook benadrukt in de resultaten van Scheepers et al.

Zoals in de inleiding benoemd, zijn burn-out en stress onder huisartsen en huisartsen-in-opleiding een groot en toenemend probleem. Helaas rust nog steeds een taboe op het onderkennen en open bespreken van burn-out en stressklachten(3) Hanson et al onderzochten burn-out onder huisartsen-in-opleiding.(26) Zij constateerden bij aios de neiging zich onder stressvolle omstandigheden te isoleren. Zo proberen aios problemen zelf op te lossen, stressvolle situaties te vermijden en vluchten ze frequent in middelengebruik. Mindfulnesstraining lijkt het meest effectief  bij artsen die meer stress ervaren. Het bereiken van deze artsen is mogelijk een uitdaging door genoemd terugtrekgedrag en problemen in bespreekbaarheid. Wij menen dat een zekere cultuurverandering nodig is om te zorgen dat stressklachten onderkend worden en mindfulnesstraining optimaal in te kunnen zetten.

Onze onderzoeksresultaten hebben beperkingen en kanttekeningen die we gedeeltelijk reeds benoemd hebben. Zo hebben de geïncludeerde studies veelal  methodologische beperkingen die ook in alle door ons geïncludeerde studies benadrukt worden. Van Dam et al. schreven recent een kritische evaluatie hierover.(27) Zij zetten in hun artikel uiteen wat de tekortkomingen zijn in het huidige onderzoek naar mindfulness en welke stappen genomen dienen te worden om vooruitgang te boeken. Zo benoemen zij het probleem van zelfrapportage, de vele verschillende definities van mindfulness en de afwezigheid van rapportage van mogelijke negatieve uitkomsten. In de door ons geïncludeerde  studies worden inderdaad geen ongewenste effecten van mindfulness beschreven. Dit is dus mogelijk het gevolg van onderrapportage.

Tenslotte willen wij benadrukken dat mindfulness- (en zelfcompassie)training weliswaar bijdraagt aan het welzijn van huisartsen, doch dat dat geen interventie mag zijn om uitdagingen als personeelstekorten en hoge werkdruk niet aan te hoeven gaan. Effectief visionair en compassievol leiderschap op alle niveaus is nodig om met elkaar een adequaat antwoord te geven op de complexe zorgvraagstukken die er liggen; inclusief de vraagstukken rondom het welzijn en de veerkracht van de huisarts zelf.

Referenties

1.         Batenburg R, Bosmans M, Versteeg S, Vis E, van Asten B, Vandermeulen L, et al. Balans in vraag en aanbod huisartsenzorg [Internet]. ; 2018 Nov. Available from: http://www.nivel.nl
2.         Boekee S, Hoekstra H. Meer tijd voor de patiënt; uitkomsten onderzoek. Enschede; 2018 Mar.
3.         Duchatteau D, Schmidt F. Werkdruk huisartsen is riskant hoog Medisch Contact [Internet]. 2012 [cited 2021 Mar 12]. Available from: https://www-medischcontact-nl.proxy.library.uu.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/werkdruk-huisartsen-is-riskant-hoog.htm
4.         Twellaar M, Winants Y, Houkes I. How healthy are Dutch general practitioners? Self-reported (mental) health among Dutch general practitioners. European Journal of General Practice [Internet]. 2008 [cited 2021 Mar 12];14(1):4–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18464166/
5.         Hall LH, Johnson J, Watt I, O’Connor DB. Association of GP wellbeing and burnout with patient safety in UK primary care: A cross-sectional survey. British Journal of General Practice [Internet]. 2019 [cited 2021 Mar 12];69(684):E507–14. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31015224/
6.         Soler JK, Yaman H, Esteva M, Dobbs F, Asenova RS, Katic M, et al. Burnout in European family doctors: the EGPRN study. Family Practice [Internet]. 2008 Aug 1 [cited 2021 Mar 12];25(4):245–65. Available from: https://academic.oup.com/fampra/article-lookup/doi/10.1093/fampra/cmn038
7.         Shanafelt T, Dyrbye L. Oncologist burnout: Causes, consequences, and responses [Internet]. Vol. 30, Journal of Clinical Oncology. American Society of Clinical Oncology; 2012 [cited 2021 Mar 12]. p. 1235–41. Available from: https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2011.39.7380
8.         Shanafelt TD, Bradley KA, Wipf JE, Back AL. Burnout and Self-Reported Patient Care in an Internal Medicine Residency Program. Annals of Internal Medicine [Internet]. 2002 Mar 5 [cited 2021 Mar 12];136(5):358. Available from: http://annals.org/article.aspx?doi=10.7326/0003-4819-136-5-200203050-00008
9.         West CP, Dyrbye LN, Erwin PJ, Shanafelt TD. Interventions to prevent and reduce physician burnout: a systematic review and meta-analysis. The Lancet [Internet]. 2016 Nov 5 [cited 2021 Apr 24];388(10057):2272–81. Available from: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(16)31279-x
10.        Panagioti M, Panagopoulou E, Bower P, Lewith G, Kontopantelis E, Chew-Graham C, et al. Controlled interventions to reduce burnout in physicians a systematic review and meta-analysis [Internet]. Vol. 177, JAMA Internal Medicine. American Medical Association; 2017 [cited 2021 Mar 15]. p. 195–205. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27918798/
11.        Kuyken W, Feldman C. Mindfulness. Ancient wisdom meets modern psychology. Guilford Publications; 2019.
12.        Dewa CS, Loong D, Bonato S, Trojanowski L. The relationship between physician burnout and quality of healthcare in terms of safety and acceptability: A systematic review [Internet]. Vol. 7, BMJ Open. BMJ Publishing Group; 2017 [cited 2021 Apr 21]. Available from: /pmc/articles/PMC5734243/
13.        Williams ES, Manwell LB, Konrad TR, Linzer M. The relationship of organizational culture, stress, satisfaction, and burnout with physician-reported error and suboptimal patient care: Results from the MEMO study. Health Care Management Review [Internet]. 2007 Jul [cited 2021 Apr 24];32(3):203–12. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17666991/
14.        NEFF KD. The Development and Validation of a Scale to Measure Self-Compassion. Self and Identity [Internet]. 2003 Jul [cited 2021 Apr 21];2(3):223–50. Available from: https://www.tandfonline.com/action/journalInformation?journalCode=psai20
15.        Hamilton-West K, Pellatt-Higgins T, Pillai N. Does a modified mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) course have the potential to reduce stress and burnout in NHS GPs? Feasibility study. Primary Health Care Research and Development [Internet]. 2018 Nov 1 [cited 2021 Apr 24];19(6):591–7. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29669617/
16.        Rees C, Craigie M, Slatyer S, Heritage B, Harvey C, Brough P, et al. Mindful Self-Care and Resiliency (MSCR): Protocol for a pilot trial of a brief mindfulness intervention to promote occupational resilience in rural general practitioners. BMJ Open [Internet]. 2018 Jun 1 [cited 2021 Apr 24];8(6). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29961022/
17.        Scheepers RA, Emke H, Epstein RM, Lombarts KMJMH. The impact of mindfulness-based interventions on doctors’ well-being and performance: A systematic review [Internet]. Vol. 54, Medical Education. Blackwell Publishing Ltd; 2020 [cited 2021 Mar 15]. p. 138–49. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31868262/
18.        Ruiz‐Fernández MD, Ortíz‐Amo R, Ortega‐Galán ÁM, Ibáñez‐Masero O, Rodríguez‐Salvador M del M, Ramos‐Pichardo JD. Mindfulness therapies on health professionals. International Journal of Mental Health Nursing [Internet]. 2020 Apr 9 [cited 2021 Mar 15];29(2):127–40. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/inm.12652
19.        Kriakous SA, Elliott KA, Lamers C, Owen R. The Effectiveness of Mindfulness-Based Stress Reduction on the Psychological Functioning of Healthcare Professionals: a Systematic Review [Internet]. Vol. 12, Mindfulness. Springer; 2021 [cited 2021 Mar 15]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32989406/
20.        Spinelli C, Wisener M, Khoury B. Mindfulness training for healthcare professionals and trainees: A meta-analysis of randomized controlled trials [Internet]. Vol. 120, Journal of Psychosomatic Research. Elsevier Inc.; 2019 [cited 2021 Mar 15]. p. 29–38. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30929705/
21.        Spinelli C, Wisener M, Khoury B. Corrigendum to ‘Mindfulness training for healthcare professionals and trainees: A meta-analysis of randomized controlled trials’ [Journal of Psychosomatic Research 120 (2019)29–38](S0022399919300662)(10.1016/j.jpsychores.2019.03.003). Vol. 123, Journal of Psychosomatic Research. Elsevier Inc.; 2019.
22.        Braun SE, Kinser PA, Rybarczyk B. Can mindfulness in health care professionals improve patient care? An integrative review and proposed model. Translational Behavioral Medicine [Internet]. 2019 Mar 1 [cited 2021 Mar 15];9(2):187–201. Available from: https://academic.oup.com/tbm/article/9/2/187/5045317
23.        Wietmarschen H van, Tjaden B, Vliet M van, Battjes-Fries M, Jong M. Effects of mindfulness training on perceived stress, self-compassion, and self-reflection of primary care physicians: A mixed-methods study. BJGP Open [Internet]. 2018 [cited 2021 Mar 15];2(4):1–11. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30723806/
24.        Richardson DA, Jaber S, Chan S, Jesse MT, Kaur H, Sangha R. Self-Compassion and Empathy: Impact on Burnout and Secondary Traumatic Stress in Medical Training. Open Journal of Epidemiology [Internet]. 2016 [cited 2021 Mar 15];06(03):161–6. Available from: http://www.scirp.org/journal/doi.aspx?DOI=10.4236/ojepi.2016.63017
25.        Wasson RS, Barratt C, O’Brien WH. Effects of Mindfulness-Based Interventions on Self-compassion in Health Care Professionals: a Meta-analysis. Mindfulness [Internet]. 2020 Aug 1 [cited 2021 Mar 15];11(8):1914–34. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32421083/
26.        Hanson P, Clarke A, Villarreal M, Khan M, Dale J. Burnout, resilience, and perception of mindfulness programmes among GP trainees: A mixed-methods study. BJGP Open [Internet]. 2020 Aug 1 [cited 2021 Mar 15];4(3). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32723783/
27.        van Dam NT, van Vugt MK, Vago DR, Schmalzl L, Saron CD, Olendzki A, et al. Mind the Hype: A Critical Evaluation and Prescriptive Agenda for Research on Mindfulness and Meditation. Perspectives on Psychological Science [Internet]. 2018 Jan 1 [cited 2021 Mar 15];13(1):36–61. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29016274/
28.        Figley CR. Compassion fatigue: coping with secondary traumatic stress disorder in those who treat the traumatized. New York: Taylor & Francis; 2013.
29.        Singer T, Klimecki OM. Empathy and compassion. Vol. 24, Current Biology. Cell Press; 2014. p. R875–8.